Cesta: Akce > Domácí

Registrační a ubytovací přihláška na Paprsky Vysočiny 2013

zpět na stránku o sympoziu

 

REGISTRAČNÍ ÚDAJE
Titul:
Jméno*:
Příjmení*:
Vědecký titul:
Poznámka:
INSTITUCE ZAMĚSTNAVATELE
Název instituce*:
Oddělení/klinika*:
Ulice*:
PSČ*:
Obec*:
Telefon*:
Fax:
E-mail*:
IČO:
DIČ:
FAKTURAČNÍ ADRESA (pokud se liší od adresy zaměstnavatele)
Název:
Ulice:
PSČ:
Obec:
Telefon:
Fax:
E-mail:
IČO:
DIČ:
UBYTOVÁNÍ
Ubytování (10./11.5.2013)*:bez ubytování
jednolůžkový pokoj
lůžko ve dvoulůžkovém pokoji
lůžko v apartmánu 2+1
lůžko v apartmánu 2+2
lůžko v bungalovu 2+2
Přeji si být ubytován(a) s:
Přeji si prodloužit pobyt 9./10.5.2013:ano
Přeji si prodloužit pobyt 11./12.5.2013:ano
Poznámka k ubytování:
AKTIVNÍ ÚČAST (nejpozději do 23.4.2013)
Autoři:
Název sdělení:
Délka (v minutách, max. 10 min.):
Anotace (2-3 řádky):
Verifikace*:
Captcha
 * Označená pole je nutno vyplnit.
 

 

Po odeslání přihlášky formulář zmizí a na stránce se zobrazí potvrzení o úspěšné registraci.
Potvrzení mailem obdržíte až od organizátorů spolu s variabilním symbolem k platbě.