Cesta: Akce > Domácí

VI. Motolský den zobrazování v pediatrické radiologii - přihláška

zpět na stránku o akci

OSOBNÍ ÚDAJE
Titul:
Jméno*:
Příjmení*:
Obor*:
Pracoviště*:
E-mail*:
KORESPONDENČNÍ ADRESA
Ulice*:
Město*:
PSČ*:
Země*:
FAKTURAČNÍ ADRESA (vyplňte pouze pokud se liší od korespondenční)
Ulice:
Město:
PSČ:
Země:
Telefon:
Fax:
Fakturační E-mail:
REGISTRAČNÍ POPLATKY
Registrace*:Pozdní (od 1. května 2016) - 600,- Kč
Na místě (dne 9. června 2016) - 700,- Kč
Verifikace*:
Captcha
 * Označená pole je nutno vyplnit.
 

Po odeslání přihlášky formulář zmizí, na stránce se zobrazí potvrzení o úspěšné registraci a tutéž zprávu obdržíte mailem.
Definitivní potvrzení mailem obdržíte až od organizátorů do 7 dnů po připsání platby na účet.