Cesta: Akce > Domácí

Registrační a ubytovací přihláška na Sympozium Radiologie hrudníku 2020

zpět na stránku o sympoziu

REGISTRAČNÍ ÚDAJE
Titul:
Příjmení*:
Jméno*:
Vědecký titul:
Typ kongresového poplatku*:Člen RS ČLS JEP - 1.000 Kč
Ostatní - 2.000 Kč
Doprovod - 500 Kč
Přihlašuji se do specializačního (předatestačního) kurzu: (výše uvedený kongresový poplatek +1.000 Kč) :1. rok2. roknepřihlašuji
Poznámka (nebo údaje o doprovodu):
INSTITUCE ZAMĚSTNAVATELE
Název instituce*:
Oddělení/klinika*:
Adresa*:
Telefon*:
Fax:
E-mail*:
IČ:
DIČ:
FAKTURAČNÍ ADRESA (pokud se liší od adresy zaměstnavatele)
Název:
Adresa:
Telefon:
Fax:
Fakturační e-mail:
IČ:
DIČ:
Ubytování
Ubytování *:bez ubytování
Hotel Miura - jednolůžkový pokoj - 3.000 Kč
Hotel Miura - dvoulůžkový pokoj - 1.900 Kč/lůžko
Dny ubytování:13.-14.9.2020
14.-15.9.2020
Přeji si být ubytován(a) s:
AKTIVNÍ ÚČAST
Autoři:
Název sdělení:
Délka (v minutách):
 * Označená pole je nutno vyplnit.
 

Po odeslání přihlášky formulář zmizí, na stránce se zobrazí potvrzení o úspěšné registraci a tutéž zprávu obdržíte mailem.
Definitivní potvrzení mailem obdržíte až od organizátorů spolu se specifickým symbolem k platbě.