Cesta: Akce > Domácí

Registrační a ubytovací přihláška na Sympozium Radiologie hrudníku 2010

zpět na stránku o sympoziu
REGISTRAČNÍ ÚDAJE
Titul:
Příjmení*:
Jméno*:
Vědecký titul:
Poznámka:
INSTITUCE ZAMĚSTNAVATELE
Název instituce*:
Oddělení/klinika*:
Adresa*:
Telefon*:
Fax:
E-mail*:
IČ:
DIČ:
FAKTURAČNÍ ADRESA (pokud se liší od adresy zaměstnavatele)
Název:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
IČ:
DIČ:
UBYTOVÁNÍ
Ubytování*:bez ubytování
Hotel Prosper
Typ pokoje:jednolůžkový - 1.600 Kč
dvoulůžkový - 800 Kč
Dny ubytování:25.-26.4.2010
26.-27.4.2010
Přeji si být ubytován(a) s:
AKTIVNÍ ÚČAST
Autoři:
Název sdělení:
Délka (v minutách):
Verifikace*:
Captcha
 * Označená pole je nutno vyplnit.
 

Po odeslání přihlášky formulář zmizí a na stránce se zobrazí potvrzení o úspěšné registraci.
Potvrzení mailem obdržíte až od organizátorů spolu se specifickým symbolem k platbě.